Isquemia mesentérica:

Sérgio Carlos Nahas
Marcelo Rodrigues Borba
Isquemia mesentérica
sumário
Sumário
Introdução
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Diagnóstico
Tratamento
Conclusão
Referências bibliográficas



Introdução:
A isquemia mesentérica é causada pela diminuição ou
interrupção abrupta do fluxo sanguíneo do território vascular
da artéria mesentérica superior e/ou inferior. A isquemia
mesentérica pode ser causada pela oclusão arterial parcial
ou completa, em decorrência de trombose ou embolia
arterial, vasoconstricção esplânica, trombose venosa ou estrangulamento
mecânico de um segmento intestinal.
A isquemia mesentérica pode ter consequências clínicas
graves, levando à necrose intestinal com repercussão
sistêmica intensa, acompanhada de sepse, choque,
ocorrendo o óbito ou evoluindo com síndrome do intestino
curto. Portanto, o diagnóstico deve ser rápido, e o tratamento
da doença, realizado em caráter de urgência.1
Neste capítulo, serão discutidas a isquemia mesentérica
aguda, suas causas, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
preconizado.

Epidemiologia
As causas de isquemia mesentérica aguda mais comuns
são embolia da artéria mesentérica superior ou inferior
(50% dos casos), trombose da artéria mesentérica
superior ou inferior (20%), trombose venosa mesentérica
(5%) e isquemia não obstrutiva (25%). A mortalidade
nesses casos atinge 60%.3
São fatores de risco para a isquemia mesentérica aguda:
idade, arritmias cardíacas, neoplasias malignas, insuficiência
cardíaca, infarto do miocárdio, doença cardíaca
valvar, aterosclerose e outras situações de hipofluxo sanguíneo.
Nos últimos anos, a incidência da isquemia mesentérica
aguda vem aumentando em virtude da maior
faixa etária da população em geral e do maior número de
doenças cardíacas sob controle clínico, além de procedimentos
cirúrgicos cada vez mais sofisticados e frequentes
nos pacientes mais idosos.2

Fisiopatologia
Para entender a fisiopatologia da isquemia mesentérica
aguda, é necessário conhecer a anatomia da vascularização
intestinal.
Tronco celíaco: origina-se da parede anterior da
aorta e dá origem a artéria hepática comum, a artéria esplênica
e a gástrica esquerda. Em 75% dos casos, a artéria
hepática origina a artéria gastroduodenal, que, por sua
vez, origina a artéria gastroepiploica direita e as artérias
pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior. A
artéria gastroepiploica direita comunica-se com a artéria
gastroepiploica esquerda, que surge da artéria esplênica
em 90% dos casos. A artéria gástrica direita origina-se da
artéria hepática e anastomosa-se com a artéria gástrica esquerda
ao longo da pequena curvatura gástrica. Devido a
esse amplo suprimento sanguíneo arterial, a isquemia gástrica
é um evento extremamente raro.17
Artéria mesentérica superior (AMS): surge logo
abaixo do tronco celíaco originando a artéria pancreatoduodenal
inferior, os ramos jejuno-ileais, a artéria íleo-
-ceco-apêndico-cólica e a artéria cólica média e seu ramo
direito. Essas artérias vão irrigar o pâncreas, todo o intestino
delgado e o cólon direito e transverso até o ângulo
esplênico, sendo, portanto, de importância vital na vascularização
do território esplâncnico.
Artéria mesentérica inferior (AMI): sai da aorta
cerca de seis centímetros abaixo da artéria mesentérica superior
dando os ramos arteriais cólico esquerdo, artérias
sigmoideas e retais. É responsável por toda a irrigação do
cólon esquerdo e reto.
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2 Paciente crítico: diagnóstico e tratamento ✚ seção 6 sistema gastrointestinal
O território esplâcnico possui uma extensa rede de vasos
colaterais que protegem o intestino em períodos transitórios
de perfusão tecidual inadequada. O eixo celíaco e
a AMS comunicam-se principalmente por meio das artérias
pancreaticoduodenais superiores e inferiores. A AMS
e a AMI apresentam a arcada marginal de Drummond e a
arcada de Riolan que ligam esses dois importantes vasos,
permitindo a compensação do suprimento sanguíneo do
cólon em casos de isquemia ou em procedimentos cirúrgicos.
Outra comunicação importante arterial ocorre entre
a AMI e a artéria ilíaca interna através das artérias retais
ou também chamadas de hemorroidárias.17
Existem vários mecanismos que controlam a irrigação
mesentérica tanto no hipofluxo quanto no período pós-
-prandial.4 Os mecanismos intrínsecos responsáveis pela
preservação da circulação esplâncnica são ativados pelo
baixo fluxo sanguíneo intestinal e incluem o relaxamento
da musculatura lisa arterial e a resposta metabólica da adenosina
e outros metabólitos decorrentes da isquemia da
mucosa intestinal. Já os mecanismos extrínsecos incluem
o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema nervoso
simpático e a vasopressina, que são ativados e regulam
o fluxo mesentérico conforme a necessidade.5
O território esplâncnico pode suportar uma queda do
fluxo sanguíneo de 75% por um período de até doze horas
sem lesão tecidual, principalmente pela maior extração
de oxigênio e pela abertura da circulação colateral. Entretanto,
após esse período, há uma vasoconstrição do
território isquêmico levando a um aumento da pressão de
perfusão e diminuição do fluxo sanguíneo colateral, que
pode persistir mesmo após o reestabelecimento do fluxo
sanguíneo, levando a uma progressão da lesão tecidual devido
a isquemia intestinal.6
As principais causas de isquemia mesentérica aguda
são, em ordem decrescente, a embolia arterial, a trombose
arterial, a trombose venosa e, por último, as isquemias
não oclusivas.
A embolia arterial mesentérica ocorre principalmente
em decorrênca ao deslocamento de um trombo proveniente
do coração (átrio esquerdo, ventrículo esquerdo ou
valva cardíaca) que atinge o vaso sanguíneo. Esse êmbolo
segue preferencialmente pela artéria mesentérica superior,
em virtude principalmente do seu maior calibre e angulação
na origem na aorta.3
A trombose arterial mesentérica ocorre como consequência
de uma doença aterosclerótica, geralmente em
pacientes com história de isquemia intestinal crônica
(claudicação intestinal), não estando relacionados a estado
de hipercoagulabilidade, como na trombose mesentérica
venosa.7,8
A trombose venosa intestinal leva a um aumento da
resistência ao fluxo sanguíneo venoso, provocando um
edema da parede intestinal, extravasamento de líquido
para a luz do intestino com consequente hipotensão sistêmica
e um aumento da viscosidade sanguínea, resultando
em diminuição do fluxo arterial, hemorragia submucosa
e infarto intestinal.1 A trombose venosa intestinal
ocorre mais comumente em indivíduos com estado de hipercoagulabilidade,
hipertensão portal, trauma abdominal
fechado, infecção intra-abdominal, prancreatite, esplenectomia
e neoplasias.9
A isquemia mesentérica não oclusiva tende a ocorrer
em indivíduos com doença vascular aterosclerótica exuberante.
A hipotensão sistêmica leva, concomitantemente
a uma série de mecanismos para preservar o fluxo sanguíneo
cerebral e cardíaco, a uma vasoconstrição
mesentérica, ocasionando principalmente isquemia da
mucosa intestinal, que necessita geralmente de um aporte
de oxigênio maior para manter sua viabilidade.10

Quadro clínico
Os pacientes com isquemia mesentérica aguda de causa
arterial apresentam dor abdominal difusa, distensão abdominal,
náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases
e fezes e podem evoluir rapidamente com hipotensão
arterial e comprometimento sistêmico grave.
Sudorese, desidratação, queda da diurese, febre e taquicardia
são sinais associados a isquemia mesentérica
aguda arterial.
Na isquemia mesentérica aguda decorrente de trombose
venosa, o quadro pode ser mais insidioso, com menor
repercussão geral para o paciente, podendo apresentar
dor abdominal incaracterística por períodos de até duas
semanas até o diagnóstico.11
Nos pacientes com isquemia mesentérica por hipofluxo
do território esplâncnico, a dor abdominal não é um
achado referido em até 25% dos pacientes, que geralmente
apresentam um quadro sistêmico predisponente a isquemia,
como hipotensão decorrente de quadro de insuficiência
cardíaca congestiva, hipovolemia ou arritmias
cardíacas.
Na isquemia intestinal aguda, o quadro clínico abdominal
inicial pode ser desproporcional à dor relatada pelo
paciente, devido à ausência de acometimento parietal.
Com a progressão da isquemia, há um acometimento
transmural do intestino levando a um quadro de peritonite
localizada ou difusa.17 Em pacientes que possuem os
fatores predisponentes já citados para isquemia e que se
apresentam com distensão e dor abdominal difusa, rápida
deterioração do estado geral e comprometimento sistêmico,
o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda deve
ser prontamente investigado.
A isquemia que envolve o território da artéria mesentérica
superior leva ao comprometimento extenso do delgado,
com distensão, dor abdominal e vômitos fecaloides
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7 isquemia mesentérica 3
ou de estase. Em virtude da translocação bacteriana, um
quadro séptico rapidamente se instala, com febre, taquicardia
e hipotensão arterial. Alteração neurológica acontece
em cerca de um terço dos pacientes idosos.12 O exame
físico abdominal demonstra dor e distensão abdominal
com a ausência de ruídos hidroaéreos, a irritação peritoneal
está presente com frequência, além de desidratação e
cianose de extremidades. Quando o comprometimento arterial
é da artéria mesentérica inferior, o cólon esquerdo é
o mais afetado e, apesar de poder não evoluir com sinais
clássicos de irritação peritoneal, pode demonstrar um quadro
de distensão abdominal e presença de hematoquezia.

Diagnóstico
O diagnóstico de isquemia mesentérica aguda deve
ser feito rapidamente considerando-se o exame físico e
dados importantes da história clínica do paciente com relação
aos fatores de risco já debatidos neste capítulo. Um
terço dos pacientes com isquemia mesentérica por embolia
já tiveram outro evento embólico no passado, enquanto,
nos casos de trombose venosa mesentérica, existe um
histórico de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
em cerca de metade dos pacientes.13 Portanto, a
história clínica e o exame físico são fundamentais para a
suspeita diagnóstica de isquemia mesentérica aguda.
O diagnóstico precoce é fundamental para uma boa
evolução desses pacientes. Entretanto, muitas vezes os sinais
e os sintomas de uma isquemia intestinal aguda são
inespecíficos, e os pacientes necessitam de exames complementares
para o correto diagnóstico.14
Os exames laboratoriais são simples de serem realizados,
porém, um exame normal não descarta a possibilidade
de isquemia intestinal. As principais alterações nos
exames laboratoriais são a presença de leucocitose, o aumento
do hematócrito decorrente da hemoconcentração,
a acidose metabólica e a elevação do lactato.15,16
A radiografia simples de abdome é um exame inespecífico
e apresenta-se normal em até 25% dos casos, entretanto,
pode apresentar distensão de alças do delgado ou
do cólon, dependendo da artéria comprometida, edema
da parede intestinal e, por vezes, pneumoperitônio, quando
houver perfuração de alça intestinal.1
A ultrassonografia com Doppler pode visualizar uma
estenose ou oclusão nos ramos vasculares principais, entretanto,
em virtude da frequente distensão abdominal, é
um exame que apresenta suas limitações.
A tomografia computadorizada com a angiotomografia
computadorizada de abdome pode auxiliar no
diagnóstico, evidenciando alterações na parede intestinal
e ausência de preenchimento do contraste nos vasos
acometidos. O contraste endovenoso é importante para o
diagnóstico, porém, em razão do quadro de hipotensão e,
consequentemente, deficiente perfusão renal e alteração
da filtração glomerular, seu uso pode ser proibitivo.18,28
A angiografia mesentérica é o exame mais sensível e
específico, confirmando o diagnóstico de certeza da obstrução
arterial, porém nem sempre é disponível ou pode
ser feito por causa das condições clínicas do paciente.
Nos casos com forte suspeita de isquemia mesentérica
aguda e nos pacientes em sepse, a laparotomia exploradora
pode se tornar imperativa mesmo sem a realização
de exames subsidiários, com a finalidade de diagnosticar
e tratar essa doença de alta comorbidade e mortalidade.
Em casos subagudos e de menor gravidade a angioressonância
magnética de abdome pode ser realizada, porém
deve ser evitada nos quadros agudos e graves, em razão do
tempo de realização do exame.

Tratamento
A abordagem terapêutica inicial do paciente com isquemia
mesentérica aguda deve incluir a ressuscitação volêmica
e o suporte hemodinâmico, correção da acidose metabólica
e dos distúrbios hidroeletrolíticos, preferencialmente
em unidades de terapia intensiva. A passagem de sonda nasogástrica
deve ser realizada nos paciente com distensão abdominal,
e a sondagem vesical é imperiosa, tanto quanto o
acesso venoso central, para controle da diurese e do estado
volêmico do paciente. Se for necessário o uso de drogas vasoativas,
deve-se evitar o uso de noradrenalina e outros agentes
vasoconstritores, sendo permitido o uso de dobutamina
e dopamina em baixas doses.2
Na suspeita de isquemia mesentérica aguda sem sinais
de peritonite, a arteriografia, quando disponível, é o exame
de escolha. Além de diagnóstica, pode ser terapêutica,
por meio da infusão intra-arterial de agentes vasodilatadores
ou trombolíticos, angioplastia ou colocação de stents,
dependendo da etiologia e do sítio da obstrução. Para tanto,
é necessária a normalização hemodinâmica do paciente,
uma vez que, em condições de hipovolemia e hipotensão,
a arteriografia pode evidenciar áreas de vasoconstrição
mesmo na ausência de isquemia mesentérica.
Como existe vasoconstrição do território esplâncnico
decorrente da hipoperfusão mesmo após a correção do
fluxo sanguíneo, a papaverina pode ser utilizada tanto nas
formas oclusivas como nas não oclusivas da isquemia mesentérica
aguda.6,29,30
Em pacientes com sinais de peritonite, suspeita de perfuração
ou necrose intestinal baseados no exame físico,
em exames laboratoriais ou radiográficos, a laparotomia
exploradora torna-se obrigatória.
O tratamento específico da isquemia mesentérica pode
variar com a etiologia da isquemia.
A abordagem ideal na embolia arterial mesentérica é a
laparotomia e a embolectomia, por meio da arteriotomia
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4 Paciente crítico: diagnóstico e tratamento ✚ seção 6 sistema gastrointestinal
distal, a obstrução e a passagem de cateter balonado. Caso
haja persistência de alça necrótica após a reperfusão, a enterectomia
deve ser realizada. A realização de anastomoses
dependerá das condições clínicas desses pacientes. A administração
pós-operatória de papaverina pode ajudar a reduzir
o vasoespasmo do território acometido. A ressecção
intestinal extensa pode levar a comorbidades como síndrome
do intestino curto, portanto, uma nova laparotomia
programada após 24-48 horas (second look) pode ser necessária
caso permaneça dúvida quanto à viabilidade das alças
intestinais, evitando, assim, ressecções desnecessárias.2
A terapia trombolítica pode ser realizada nos pacientes
que não apresentam sinais clínicos de infarto intestinal
e que são submetidos à arteriografia dentro de oito
horas do início do quadro.31-33
Entretanto, a laparotomia exploradora é mandatória
no insucesso da terapêutica ou nos doentes que apresentem
sinais de isquemia intestinal progressiva.
A prevenção de novos eventos embólicos pode ser realizada
com o uso de warfarina.34
Na trombose arterial mesentérica, o tratamento preconizado
é essencialmente cirúrgico, no qual podem ser empregadas
diversas técnicas de revascularização em associação
a trombectomia e ressecção de segmentos intestinais não viáveis.
35 Têm sido descritos casos de tratamento endovascular
com uso de stents,36-38 e em pacientes sem sinais de irritação
peritonial a observação e anticoagulação com heparina
também pode ser empregada caso a arteriografia demonstre
a presença de fluxo colateral na área acometida. Entretanto,
se a vascularização colateral for insuficiente, o enchimento
da artéria mesentérica superior, deficiente, ou o paciente apresente
sinais peritoniais, o uso da papaverina pode ser empregado,
e a laparotomia exploradora, realizada.
No acompanhamento a longo prazo desses pacientes,
deve ser utilizado um antiagregante plaquetário para reduzir
o risco de isquemia mesentérica recorrente.34
A trombose venosa mesentérica é tratada basicamente
com anticoagulação e ressecção intestinal. Caso não haja
evidências de necrose intestinal, pode ser feita observação
clínica e anticoagulação. A laparotomia está indicada nos
pacientes que não apresentam melhora ou desenvolvam
sinais e sintomas de infarto intestinal. A papaverina pode,
ainda, ser utilizada durante a angiografia, para evitar o vasoespasmo
arterial que acompanha o quadro. A prevenção
da trombose venosa recorrente deve ser feita com warfarina
por um período mínimo de seis meses.39,40
O tratamento principal da isquemia mesentérica não
oclusiva envolve a correção do distúrbio que levou à vasoconstrição
esplânica e a infusão de papaverina pelo cateter
da arteriografia. A laparotomia, novamente, torna-se necessária
nos pacientes com sinais de irritação peritonial e
piora clínica. Por vezes, em virtude das condições clínicas
do doente, é necessária a reexploração cirúrgica e a anastomose
tardia dos segmentos intestinais ressecados.1,41

Conclusão
A isquemia mesentérica aguda é uma afecção que apresenta
alto índice de morbimortalidade, relacionado tanto
à gravidade do paciente quanto à doença. É necessário,
portanto, alto índice de suspeita clínica para o diagnóstico
precoce e terapêutica agressiva, com suporte hemodi-
Não
Laparotomia exploradora
Tratamento específico
Observação Laparotomia
Ressuscitação do paciente e correção dos distúrbios metabólicos
Sinais de irritação peritonial/sepse
Tomografia computadorizada
Arteriografia
Achados normais
Presença de peritonite/sepse
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Algoritmo 1 Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.
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7 isquemia mesentérica 5
Evidência radiológica de vasos colaterais
Ausência de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina
Observação
Presença de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina
Laparotomia
Trombose arterial mesentérica
Trombo distal
Ressecção local
Suspender infusão de papaverina
Trombo proximal
Reconstrução arterial e/ou ressecção
Possibilidade de reintervenção cirúrgica
(second look)
Algoritmo 2 Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.
Algoritmo 3 Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.
Embolia arterial mesentérica
Ausência de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina
Observação
Repetir angiografia
Agentes trombolíticos
Presença de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina
Laparotomia
Embolia distal
Ressecção local
Suspender infusão de papaverina
Embolia proximal
Embolectomia e/ou ressecção intestinal
Infusão contínua de papaverina
no pós-operatório
- Repetir angiografia
- Possibilidade de reintervenção cirúrgica
(second look)
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6 Paciente crítico: diagnóstico e tratamento ✚ seção 6 sistema gastrointestinal
Ausência de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina
Observação
Vasoconstrição esplânica
Presença de peritonite/sepse
Infusão contínua de papaverina pré-operatória
Possibilidade de reintervenção cirúrgica
(second look)
Laparotomia/ressecção conforme viabilidade intestinal
Infusão contínua de papaverina pré-operatória
Algoritmo 4 Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.
Ausência de peritonite/sepse
Observação
Trombose venosa mesentérica
Presença de peritonite/sepse
Laparotomia
Segmento isquêmico curto
Ressecção segmentar
Anticoagulação
Isquemia intestinal extensa
Não viável
Possibilidade de reintervenção cirúrgica
(second look)
Viável
Isquemia intestinal extensa
Ressecção Fechamento
Nutrição parenteral
Algoritmo 5 Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.
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7 isquemia mesentérica 7
nâmico e intervenção cirúrgica para a restauração do fluxo
sanguíneo mesentérico.
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